Dermoskopik olarak bir lezyonun değerlendirmesinde ilk yol ayrımı; bu lezyon melaonositik mi ?, değil mi?

1. Basamak 

Melanositik bir lezyon aşağıda tanımlanmış 5 paternden en az birisini taşımalıdır. Bu 5 patern yok ise lezyon melanositik lezyon değildir.

Bu paternler bu ayrımın yapılmasını sağlaması dışında lezyonda menositik pigmentasyonun dağılım histopatolojisinini de göstermekte hatta sadece bu paternlerden yola çıkarak klinik melanositik nevusun tanısı konulabilmektedir.  

1 .  Pigment network-Pigment ağı

Açık kahve diffuz bir pigmentasyon zemini üzerinde, pigmente ağ görünümlü çizgiler ve bunların arasında hipopigmente alanlardan oluşan balpeteği benzeri görünümdür. Ağ çizgileri uzamış, yoğun pigmente rete sırtlarındaki ve rete uçlarındaki melanosit yuvalarının, ağ gözleri dermal papillaların karşılığıdır.

Dermoskopide pigment ağ yapısı homojen olarak tüm lezyon boyunca atipik bir dağılım gösterebilir. Yada tipik pigment ağı atipik pigment ağı ile birlikte olabilir. Bu melanoma lehine bir dermoskopik bulgudur.

Tipik pigmnet ağı melanositik nevüsler dışında atipik melanositik nevüslerden Clark nevüste, lentigo simplex, solar lentigo ve dermatofibromada görülebilmektedir. Atipik pigmet ağı ise malanomayı akla getrmelidir.

Pigmente ağı içeren ancak pigmente olmayan iki lezyon tanımlanmıştır.

Dermatofibrom

Ink Spot Lentigo

 

2. Aggregated globules-Agrege globüller

renkleri mavi-gri olmayan, kümelenmiş globül yapılarıdır. Golbül çapları 0.1 mm’den büyük “nokta” yapılar olup, yuvarlak, oval ya da açılı olabilirler. Alt epidermiste, dermoepidermal bileşkede veya papiller dermiste kümeleşmiş melanin ya da melanositleri ifade eder.

3. Branched streaks-Dallanmış ışınsal yapılar;

Kırılmış, parçalanmış ağ yapısını ifade eder. Işınsal yapı (streak) ile karıştırılmamalıdır. Bu görünüm pigmente rete uzantı kalıntıları, epidermis ve papiller dermisteki köprüleşen melanositik yuvaların kalıntılarını göstermektedir. 

4. Homogeneous blue pigmentation- Homojen mavi pigmentasyon

Herhangi bir lokal yapının bulunmadığı homojen, mavi bir pigmentasyondur.

Bu mavi pigmntasyonun lezyonda homojen dağılımı ve lezyonun gelişim sürecide son derece önemlidir.

Örneğin aşağıdaki resimde olduğu gibi homojen mavi bir pigmentasyon ve sürekli stabil ise ve sonradan çıkmadı ise Blue Navüs lehine iken sonradan gelişen homojen mavi pigmentasyon metastatik maling melanoma olabilir. 

 

5. Parallel pattern-Paralel oluk paterni

Bu dermoskopik patern sıklıkla el ve yaka yerlelimli melanositik lezyonlarda görülmektedir. Sulkus süperfisyalisleri, yani derinin oluklarını takip eden çizgisel bir pigmentasyondur. Krista profunda limitans etrafında yerleşmiş melanosit yuvaları ve transepidermal melanin eliminasyonu ile meydana gelir.

Aşağıda ise bunların hepsi gösterilmektedir.

 

Yukarda tanımlanan yapıların lezyonun bütünü içerisinde dağılımıda son derece önemlidir. Aşağıda melanositik nevüslerde sık görülen genel dermoskopik yapılar gösterilmekte.

Aşağıda ise yukarda tanımlanan yapıların anormal, simetrik olmayan dağılımları görülmekte. Bu genel görünüm melanosit lezyonda maing melnoma yada atipik melanositik nevüs şüphesi anlamına gelmektedir.

Yukarıda bahsedilen paternler melanositik nevüsün vücutta yerleşim yerine göre değişiklikler göstermektedir. Bunun nedeni deri ve mukaz histolojsinin bu alanlarda farklı olmasıdır.  Yüz, el ve ayaklar, tırnak ve mukoza bu paternlerin farklıklar gösterdiği alanlardır. 

Örneğin yüzde nevüslerde pseudonetwork-yalancı ağ görülmekte. Bunlar yüzde görülen yuvarlak, eşit çaplı, geniş ağ atkıları ve ağ gözlerinden oluşan ağ yapısıdır. Yüz derisinde rete kenarları yassı ya da yoktur. Epidermis veya papiller dermisin diffuz, homojen kahverengi pigmentasyonu folliküler ostiumlarla perfore olur. Böylece ağ gözleri folliküler açılımları, ağ atkıları da deri ekleri etrafındaki pigmentasyonu temsil eder.

Melanositik nevüslerde patern yapısı hastanın yaşına, cilt tipine, melanoma öyküsüne, UV-güneşe maruz kalmasına, gebeliğe ve vücudun büyüme evresine görede değişmektedir.

Yaş-Melanositik nevus patern ilişkisi; çocukluk döneminde ve 60 yaş üstünde nevüsler daha sıklıkla globüler yada homojen bir patern taşırken ileri yaşlarda pigment ağı paterni görülmekte. Globüler pattern gösterenler sıklıkla baş ve boyuna yerleşir iken pigment ağı patern gösteren nevüsler vücudun her yerine yerleşebilmektedir. 

Cilt tipi -Melanositik nevüs patern ilişkisi; cilt tipi koyulaştıkça pigment paterni koyulaşmakta. Nevüsün ortasında yer alan hipopigmente alanlar daha koyulaşarak hiperpigmente olmakta. 

Daha önce melanoma öyküsü-Melnositik nevüs patern ilişkisi; bunlarda nevüslerde daha mikst paternler görülmektedir.

Fototedavi, Güneşlenme-Melanositik nevüs patern ilişkisi; UV melanositik nevüste geriye dönüşülü değişimler yapmaktadır. Bunlar; pigmentasyonda koyulaşma, pigment ağının kaybolması, nevüs boyutunda artış, eritem, yeni gelişen düzensiz dots-noktalar, globüller ve blotches-lekeler.

Gebelik-Melanositik nevüs patern ilişkisi; gebelik sırasında nevğserin renkleri açılıp koyulaşabilmekte, kalınlıkları değişebilmekte, yeni lekeler gelişebilmekte, damarsal yapılara artmakta. Bunlar çoğunlukla geri dönüşlüdür yani genbelik sonlandığında geriye dönmektedir.

Nevüsün büyümesi ve gelişimi-Melanositik nevüs patern ilişkisi; nevüsler ergenlik ve 20 li yaşların sonlarına kadar gelişmelerine devam etmektedir. Nevüsün büyüme süreci kenarlarında küçük globüler yapıların ortaya çıkışı ilede gözlenebilir. Mavi benler kişinin yaşamı boyunca çok değişmez. 

2. Basamak

Lezyonun melanositik-pigmente bir lezyon olduğuna karar verildikten sonra 2 basamağa geçilmekte. Yani bu lezyon melanoisitk bir nevüs mü? maling melanoma mı ?

Dermatoskopide ilk step pigmente lezyonda yapısal ve renk asimetrisi ile kaosun varlığının saptanmasıdır. Kaosta lezyonun şekilsel asimetrisi önemli değildir. Burada kaos lezyonda renk ve patern dağılımındaki asimetridir. Gerçekte pigmente lezyonda mükemmel bir simetri biolojik olarak nadirdir ve bazı hafif simetride sapmalar gözlenmektedir. 

Aşağıdaki dermoskopilerde sadece B de kaos var.

Ancak her zaman kaos olmayabilir. Kaos dışında ip uçlarıda iyi değerlendirilmelidir. Aşağıdaki dermoskopide lezyonda kaos yok ancak işaretli alanda lentigo malinga yönünde ip uçları var.

Ayrıca bazı küçük yada nodüler lezyonlarda kaos olmakla birlikte ipuçları olmayabilir. Yüz ve baştaki her lezyonun biraz gri olabilieceği untulmamalıdır. El ve yakalarda paralel çizgiler her zaman vardır. 

Lezyonda yapısal kaos tanımında ve ip uçlarında lezyonda temel yapıları tanımlamaktadır. Bu yöntemde 6 temel yapıdan bahsedilmektedir. Bunlar;

• Line-Çizgiler

Şekillerine göre;

• Pseudopodlar- Psödopodlar
• Circle-yuvarlaklar
• Clodlar yani kese şeklinde dotlardan büyük farklı şekide yapılardır.
• Dots-Noktalar

• Structureless-Hiçbir yapının olmadığı alanlar 

Eğer bu yapısal özelliklerde kaos var ise kaos var se o zaman tanımlanmış 8 ip uçlarına bakılmakta. 1 den fazla ip ucu var ise o zaman biyopsi öneriniz.

Tanımlanmış 8 ip ucu;

1. Gri-Mavi Dotlar-Noktalar ve yapıların varlığı

Bunların varlığı maling melanoma için oldukça önemli kriterdir. 

Bunlar melanoma için oldukça önemli kriterdir. Aşağıdaki resimde gri-mavi dotların histopatolojisi dermal yerleşimleri gösterilmekte.

Gri rengin tanımı yapı içerisinde kahverengi referans olarak alınarak gri renk değerlendirilmektedir.Gri dotlar in situyu yani erken evre maling melanomayı desteklemektedir.

2. Eccanteric Structureless-Lezyonun çevresinde yapısız alanlar

Bunlar lezyonun en az % 25 lik alanda görülmelidir. Bu alanlar siyah, kahverengi, gri yada mavi ise o zaman melanin kaynaklıdır. Pembe ve kırmızı ise damarsal, beyaz ise kolajen ve keratin kaynaklıdır.

Bu alanları sıklıkla bening lezyonlarda(konjenital nevus ve dermatofibromada) görmekteyiz ve bunlar lezyonun merkezine yerleşim gösterirken maling lezyonlarda lezyonun periferindedir.

2. Kalın retiküler yada dallanan çizgiler-Thick lines reticular or branched

Bening bir lezyon dermoskopisinde çizgiler verdır. Bunlar ağ oluşturacak şekilde-retiküler yada dalllanmaış ağlar-branched şeklinde gözlenir. Bu çizgiler incedir ve birbirlerinden uzak yerleşirler.

Ancak bunlar kalın ve birbirlerine yakın ise ve nerede ise holler-boşluklar azalmış ise bu bir ip ucudur. Bunlar epidermal retelerde melanositer maling hücrelerin artmış paketlerden kaynaklanmaktadır.

 

Bu arada çizgilerin paterneleride aşağıdaki resimlerde olduğu gibi belirlenir.

3. Lezyon kenarlarında ışınsal-radial çizgiler veya pseudopod-psödopodlar

Bunlar lezyonun çevre dokulara horizontal büyümesini yani yayılımını göstermektedir. Bunlar bir lezyonda bölgesel değilde tüm lezyonda gözlenir ise bu lezyonun benign bir lezyon olma ihtimalini(Reed yada Rekürenk-tekrarlayan nevüs) olabileceğini göstermektedir. Eğer lezyonda bölgesel-segmental gözlenir ise maling melanoma yada pigmented BCC anlamına gelmektedir. Radial çizgiler pigmente BCC da lezyonun merkezinde de görülebilmektedir.

4. Beyaz çizgiler ve yapılar

Bunların dermoskopide varlıkları malignite lehinedir. Beyaz çizgiler lezyonda fibrozisi göstermektedir.

Bazı beyaz çizgiler birbirlerini çaprazlamadan da yerleştikleri görülebilmektedir.

Bu çizgiler polarize dermatoskopide daha rahat görülmektedir.

Bunların varlığı maling melanoma ve pigmente BCC için tipiktir.

Bazı lezyonlarda retiküler beyaz patern normal pigmente patern ile birlikte görülebilmektedir. Buda önemli bir ip ucudur. 

5. Lezyon içerinde polimorf damarsal yapılar

Dermoskopik olarak lezyon içerisinde çok sayıda farklı fiziksel yaıda damarları aynı anda görmekteyiz. Bu malignite anlamına gelmektedir.

 6. El ve Ayaklarda yada Tırnaklarda kaotik çizgiler

El yada ayaklarda pigmente lezyonlarda dermoskopik muayenede paralel oluk-furrow paterne uyan pigmente çizgiler normalde gözlenmektedir. Bunlar aşağıdaki gibi farklı fiziksel yapılarda olabilir.

Bu pigmente çizgiler ve aralarında boşluklar kalın keratinize deride bulunan ridges ve furrowlara uymaktadır. Pigmente çizgiler sulkus süperfisyalisleri, yani derinin oluklarını takip eden çizgisel pigmentasyondur. Krista profunda limitans etrafında yerleşmiş melanosit yuvaları ve transepidermal melanin eliminasyonu ile meydana gelir. Bunların arasında beyaz noktalar-dotlar ise ekrin ter bezlerinin deriye açıldıkları kanla ağızlarını-orifisleri temsil etmektedir.

Yukardaki resimde olduğu gibi melanine bağlı pigmentasyonun bu pararlel çizgiler arasında ridgeslerde toplanması ekrin ter bezleri orifislerinin tutulduğunun göstergesidir. Lezyonda kaos olmasa bile dermatoskopide ridgeslerde pigmentasyonun varlığı melanoma lehinedir.

Aşağıdaki resimde ayak tabanında bir malng melanoma dermoskopisi görülmekte. Tüm ridge ve ekrin pore melanositler tarafından sarılmış.

Tırnak yerleşimli melanositer lezyonlarda trınak üzerinde çizgilenmeler görülmekte. Tırnakta çizgilerin kalınlıkları ve renkleri farklı ise dikkatli olunmalıdır bu lezyonda malingnite açısından bir ip ucudur.

 7. Lezyonun çevresine-periferine yerleşen siyah clodlar

Pigmente lezyonlarda merkezde ve lezyon içerisinde normalde farklı renklerde clodlar görmekteyiz.

Burada önemli olan leyonun periferinde clodların varlığıdır. 

8. Dermoskopide poligonal yapıların varlığı

Pigmente lezyon içerisinde retiküler pigment ağı veya homojen pigmentasyon ile sınırlanmış geometrik çokgen yapıların varlığı.