Benlerin Kişisel Muayenesi ve Takibi

Dermoskopi başta maling melanoma erken tanısı olmak üzere, melanoma dışı cilt kanserleri, pigmente veya pigmete olmayan cilt lezyonları, saç ve saçlı deri hastalıkları,  infeksiyöz ve inflamatuvar cilt hastalıkları da dahil olacak şekilde dermatolojinin hemen her alanında tanı ve tedavi takibi açısından büyük önem taşımaktadır. Günümüzde dermoskopi rutin dermatolojik hasta muayenesinin temel bir parçası haline gelmiştir. 

Dermoskopi basitçe; çeşitli güçte ışık ve büyütme sistemleri kullanan belkide en önemlisi deri bütünlüğünü bozmadan deri dokusunu tüm katmanları ile değerlendirmemizi sağlayan bir tanı tekniğidir. Basit bir el aleti formundan kompleks dijitalize sistemlere kadar formları bulunmaktadır. Işık sistemi olarak polarize olmayan ışık + yüzey yansımalarını engelleyecek bir sıvı yada sadece polarize ışık kullanılmaktadır.

Bu teknik ile deriyi oluşturan epidermis, dermoepidermal bileşke ve papiller dermisteki pigmente anatomik yapılar, yüzeysel damarsal ağ tabakası ve dermal destek dokuyu oluşturan kollagenöz stroma hakkında bilgi sahibi olmaktayız.

Dermoskopi basitçe; belli bir açı ile deriye gönderilen ve deriden yansıyan ışığın gözlenmesi ve değerlendirilmesi üzerine kuruludur. Aşağıdaki resimde olduğu gibi normal dermoskopide deri yüzeyinden yansımaları engellemek için özel bir sıvı kullanılırken, ikinci resimde polarize filtreler kullanımında bu sıvıya gerek yoktur.

Dermoskopi basit yapısına rağmen son derce anlamlı klinik değerlendirme sunmaktadır. Örneğin aşağıdaki resimde sırtında lekeleri olan hastada işaretli lezyonun makroskopik klinik değerlendirmesi normal görünmekte. Ancak dermoskopik değerlendimesinde tanı maalesef maling melanoma olan konulmuştur.

Dermoskopi iyi eğitimli, tecrübeli bir dermatolog tarafından değerlendirildiğinde hastalıkların doğru tanı oranı artarken yanlış tanı ve gereksiz biyopsi ve laboratuvar isteklerinin oranı en aza inmektedir. Bu nedenle herhangi bir nedenle dermatoloji muayenesini yapan biz dermatologlar melanom, atipik benler ve melanom dışı cilt kanserleri konusunda dermatoskpik muayenenin önemini çok iyi bilmekteyiz.

Yüksek riskili hastalarda( ileri yaş, deri tipi I-II olması, daha önce deri kanseri öyküsü,  melanoma ve displastik nevus sednromu tanısı alanlar ve birinci derece akrabalarında bu problemlern varlığı, ağır güneş hasraı olanlar, savunma sistemleri baskı altı olması durumlarında) tüm vücut muayenesi yapılarak lezyonlar tek tek dermatoskopik değerlendirmeye alınırken yüksek risk taşımayanlarda klinik muayene sonrası seçilmiş lezyonların dermoskopik muayenesi yapılmaktadır.

Atipik benlerin takibinde el dermoskobu ile değerlendirme dışında digital dermoskopik takip yapılmakta. Bu sistemlerde alınan dermoskopik dijital fotoğraflama lezyonun değişim varlığını, melanomun çok erken tanısını mümkün kılabilirken, takiplerde değişimin olmaması gereksiz biyopsi oranını azaltmaktadır. Digital dermoskopik izlem sırasında başlangıç ve kontrol görüntüleri arasında yapılan kıyaslamalarda fark edilen değişikliklerin;

  • Değişimin belli bir lezyonda mı yoksa hastadaki lezyonların çoğunda mı olduğu
  • Birçok lezyonda değişim varsa ultraviyoleye maruziyet, fototerapi, gebelik, ilaç kullanımı açısından sorgulanmalıdır.
  • Belli bir lezyonda değişim varlığında ise hastanın çocuk veya yetişkin olması, lezyonun son muayenesindeki dermoskopik özellikleri (özellikle melanom düşündüren dermoskopik özelliklerin olup olmaması) ve değişimin türü önemlidir.
  • Çocuk yaş grubunda tipik bir lezyonda gözlenen simetrik büyüme eksizyon gerektirmez.  Bir yetişkinde ise tipik özelliklerde bir lezyonda bile büyüme önemlidir ve bu büyüme simetrik bile olsa dikkatli izlem gerekir.
  • Periferal kahverengi globül yapıların sıralanması büyüyen nevüslerin karakteristik bulgusudur. Tipik olarak çocuklarda gelişmekte olan nevüslerde görülür.
  • Ultraviyoleye maruziyet, digital dermoskopik izlem sırasında nevüslerde  görülen değişimin belki de en sık nedenidir. Ultraviyoleye maruziyet sonucunda renkte koyulaşma, çap artışı, pigment ağının kaybolması, eritem, irregüler nokta yapıları, globüller veya leke (blotche)  oluşumu görülebilir.
  • UVB/PUVA fototerapi alan hastalarda nevüslerde çap artışı, pigmentasyonun koyulaşması, nokta ve globül yapılarında artış görülmektedir. Bu değişimler geri dönüşümlüdür.
  • Gebelik sırasında da nevüslerde değişim sık görülmektedir. Çap artışı, renkte koyulaşma veya açılma, ağ yapısında belirginleşme, yeni nokta yapıları veya globüllerin oluşumu, vaskülarizasyon artışı görülebilmektedir. Bunlar genellikle geri dönüşümlüdür. 

Digital dermoskopik takip kısa ve uzun dönem takipler şeklinde yapılabilir. Yüksek riskli gruptaki hastalar için uzun dönem dijital dermoskopik izlem önerilken riskli lezyonunda değişim öyküsü olan veya atipisi belirgin lezyonları olan hastalar için ise kısa dönem takip önerilmektedir.

Dermoskopi teorik olarak görsel görüntünün algoritmalar üzerinden detaylandırılması ve tanımlanmasıdır. Bu amaçla bir çok algoritma ve yöntem geliştirilmiştir. Bunlar;

  • Klasik patern analizi
  • CASH
  • ABCD metod
  • 7' li çek sistemi
  • Menzies metodu
  • 3 lü çek sistemi
  • 2 li çek sistemi gibi. 

Yöntemler hemen hepsinde başlangıç prensibi dermatoskopik muayenesi yapılan lezyonun melanositik-pigmente bir lezyon olmadığının ayrımını yapmaktır. 

Melanositik bir lezyon olduğuna karar verildiğinde dermatoskopik değerlendirmede bu nevus-ben mi? yoksa Maling Melanoma mı? bunun ayrımı yapılmakta.

Melanositik bir lezyon olmadığına karar verildiğinde dermatoskopik değerlendirme ile lezyonun tanısı konulmakta yada şüpheli ile biyopsi yapılmaktadır.

Herhangi bir lezyona dermoskopi ile bakıldığında temelde 2 şey görürüz.

1. Renkler; kırmızı, mavi, kahverengi, siyah vb

2. Yapılar; pigment ağı, globüller, damasal yapılar, lekeler, ışınsal yapılar vb.

Dermatoskopide renkler ve yapıların değerlendirilmesi son derce önemlidir. Çünkü bunlar lezyonun nasıl geliştiğini, lezyonun kökenini ve derideki derinliğini göstermektedir. 

Ayrıca bir lezyonda renklerin ve yapıların dağılımlarının simetrik yada asimetrik olması nevus ile maling melanomunun ayrımını sağlamaktadır. 

Dermatoskopide renkler ve anlamları

Dermatoskopik muayenede baktığımızı lezyonda sıklıkla siyah, koyu kahverengi, açık kahverengi, gri ve mavi gibi temel renkleri görmekteyiz. Bu renkler dışında kırmızı, sarı ve beyaz renklerde görülmektedir. Spitz nevusun siyah, dermatofibromanın açık kahverengi, hemanjiyomanın kırmızı, ksantomanın sarı görünmesi gibi. 

Polarize dermoskopide renkler normal dermoskopiye göre daha koyu göründüğü unutulmamalıdır. 

Bu renkler deriyi oluşturan melanin pigmenti, deri hücreleri tarafından ürerilen keratin, dermis destek dokusu olan kolajen, hemoglobin tarafından oluşmaktadır. Dermoskopi ile gördüğümüz renk çeşitliliği bunların lezyonda oluşturduğu baskın renkleri yada renklerin birbiri üzerine süperpoze olmalarından kaynaklanmaktadır. 

Ayrıca renkler onu oluşturan yapının deride yoğunluğunu ve deride yerleşim derinliğinide göstermektedir(renkler birlikte oldukları diğer yapılar nedeni ile değişmekte).

Aşağıdaki resimde örneği temsili olarak verilen melanositik bir nevüste siyahtan maviye kadar olan renk değişiminin histopatolojik anlamları anlatılmakta. Melanositik bir nevüste baskın renk melanositler yada melanofajlarda bulunan melanin pigmentinden kaynaklanmakta. Siyah ve kahverengi pigmente melanositlerin epidermiste olduğunu, gri ve mavi ise pigmente melanofajların papiller dermiste ve metalik mavi retiküler dermiste olduğunu göstermekte. Bunun ortaya çıkmasında görünür ışığın mavi-mor kısa dalga boylarının deride daha fazla dağılması rol oyanamaktadır(dermiste kollajen yapı rengin mavi görünmesinde rol oynamakta).

Kırmızı renk lezyonda damarsal yapıların arttığını yada fazla genişlemiş olduklarını göstermekte. Kandaki hemoglobin melaninden sonra ikinci sırada deri rengini beirleyen kormofordur.  

Gri ve mavi renk arasında beyaz çizgi ve alanlar fibrozisi yani nevüste geriye çekilme-regresyon alanlarını göstermekte. Regresyon alanı nevüsün % 10 nundan fazla ise şüpheli anlamı ile biyopsi önerilmektedir. 

Sarı renk keratin kaynaklıdır. Koyu yada açık renk olması oksidasyon seviyesini yada yapısında melanin bulunmasına bağlıdır.

Kolloidal küçük partiküller ışığın kısa dalga boyu olan maviyi kırmızıdan 16 ez daha fazla kırmakta yani dağıtmaktadır. Bu nedenle kolloidal partiküller mavi görünmektedir. Aynı dünya atmosferindeki partüllerin gündüz ışıkta mavi görünümü sağlaması gibi. Buna "tyndall effect" denilmektedir. Dermiste kollajende melanine göre aynı mavi ışık kırılmasını yapmakta buda lezyonda mavi-gri renk değişimini açıklamaktadır.

Dermoskopide renk tek başına anlamlı değil, yapısal özelliklerinde değerlendirilmesi gerekmekte. Ancak dermoskopide bir lezyonda ne kadar fazla renk o kadar şüpheli lezyon anlamına gelmektedir. 

Dermatoskopide Yapılar ve Anlamları

Dermoskop ile bir lezyonda baktığımızda lezyon içerisinde farklı renklerde ve şekillerde yapılar görürüz. Pigmente ağ yapısı, blotch-lekeler, globüller, dallanmaış ışınsal yapılar, psödo podlar,  mavi-beyaz alanlar, siyah -kahverengi noktalar, damarsal yapılar, hipopigmente alanlar, homojen mavi pigmentasyon, yapısız alanlar vb. Hatta tanımlayamadığımız yapılar bile görünmekte. Bunlar "Dermatoskopide Yapılar" makalesinde anlatılmaktadır.

Bir lezyonda bu yapıların bir kaçı bir arada bulunabilir. Ancak renk konusunda belirtildiği gibi bir lezyonda ne kadar fazla yapı var ise o kadar şüpheli olduğu anlamına gelmektedir.

Bu yapıların lezyon içerisinde dağılımıları son derce önemlidir. Aşağıdaki iki dermoskopi görüntüsünde; her ikisinde de ortada hiperpigmente alan var. Soldaki dermoskopi homojen görünümlü, düzenli bir pigmente ağ yapısı ve beyaz fibrotik alanlar var. Bu normal bir melanositik nevüs. Ancak sağdaki dermatoskopi hetorojen görünümlü ve düzensiz dağılımlı, dotlar, globüller, lekeler görülmekte. Şüpheli bir lezyon. 

Bu karmaşık gibi görüne sürecin çözümünde algoritmalar kullanılmakta. Son yıllarda en çok tercih ettiğimiz "Chaos and Clues" yani Kaos ve İp Uçları algoritması. Bu algoritmada ilk önce dermoskopide lezynonda renk ve yapılarda kaos var mı ? Buna bakılmakta. Kaos var ise algoritma uygulanarak maling melanoma yönünde ip uçları değerlendirilmekte.

Dermoskopide en çok sıkıntı vücutta tüm nevüs yada lekelere bakılmalımıdır ? Aslında ideal olanı evet hepsine bakılmalıdır. Ancak hasta risk faktörleri taşımıyor ise tüm melanositik lezyonlar muayene edilmeli ancak "çirkin ördek yavrusu" olarak tanımlanan şüpheli lezyon dermoskopik olarak renk yapısal analizi yapılmalıdır.

Örneğin aşağıdaki resimde hastanın sırtında çok sayıda melanositik lezyon var. Bunlara dermoskopi iel bakıldığında birbirlerine benzedikleri görülmekte. Ancak sırtın altında görünen ve bakıldığında hemen farklı olduğu anlaşılan yani çirkin ördek yavrusu lezyon dermoskopisi şüpheli yapılara sahiptir.

Çirkin ördek yavrusu tanımlaması bazen dermoskopik değerlendirmede de tanımlanabilir. Örneğin aşağıdaki resimde altta yer alan dermoskopik görüntülerde nevüslerde normal pigment ağ yapısı görülmekte. Üstte yer alan resimde ise dermoskopisinde pigment ağı yok.

 

Dermoskopi ile hastanın tüm vücut fotoğraflaması ve dermoskopik takipleri yapılmaktadır. Ancak bunun yapılması için hasta kriteleri önemlidir. Bu kriterler;

  • Hastanın açık cilt tipine sahip olması Tip I ve II
  • 50 den fazla melanositik nevusun varlığı
  • Daha önce maling melanoma gibi bir cilt kanser öyküsünün bulunması
  • Ailede maling melanoma öyküsü
  • Atipik melanositik nevus varlığı
  • Genetik geçişli CDKN2A ve CDK4 gen muyasyonlarının varlığı gibi.

Risk gurubundaki hastalarda dermoskopik görüntüler dijitalize edilerek bilgisayar ortamında arşivlenmekte ve takip edilmekte.

 

 

 

 


Sorunuzu Gönderin
dermatoloji randevu
dermatoloji doktor cevapliyor
Adres: Bulgurlu Mahallesi Libadiye Caddesi No:15 Daire:9 Üsküdar/İstanbul
GSM: 0532 624 21 27
Bu sitedeki bilgiler doktor ya da eczacıya danışmanın yerine geçmez. Sitedeki bilgi, yorum ve görüntüler kişileri bilgilendirme amaçlı olup, tanı ve tedaviye yönlendirme amaçlı değildir.
© 2017 Hakan Buzoğlu. All Rights Reserved.
ByFlash Web Agency