Yara İyileşmesi Nasıl Olmaktadır?

Deri yaklaşık 2 m2 lik yüzey alanı ile vücudumuzun en büyük organıdır. Dış çevreye karşı vücudumuzu korurken çevre ile vücut arasındaki hemostazı sağlamakta. Deri hasarlanması mikro organizmalar, sıcak-soğuk, güneş, kesici-batıcı bir cisim, kimyasal bir madde… gibi herhangi bir dış etkenle olabileceği gibi vücut-deri hastalıklarına bağlı olarak içsel nedenler ile gelişebilmektedir. Derinin hasarlanması-deri bütünlüğünün bozulması ile mükemmel çalışan pek çok mekanizma devreye girmekte, yara iyileşmesi. Yara iyileşmesi doku bütünlüğü ve fonksiyonunu tekrar sağlayan hücresel ve biyokimyasal mekanizmalardan oluşmakta.

Deri yaraları doku hasar derinliğine göre erozyon, ülser ve fissür olarak tanımlanır.

Erozyon, deride yüzeysel doku kayıplarını tanımlar. Fissür yada çatlak deride dikey yara ile doku kayıplarını tanımlarken ülser ise deri yüzeyinden derine doku kayıplarını tanımlamaktadır.

Yara oluştuktan sonra deride hızla yara iyileşme süreci başlamata. Deri yaralarının iyileşmesi için kesin bir süre verilemez. Bu süre kişinin genel sağlık durumu ve kan dolaşımına, yaranın oluşma nedenine, vücutta yerleşim yeri ve yaranın türüne, yarada enfeksiyon olup olmamasına... gibi değişken birçok faktöre bağlıdır. Yani her yara kendi özelliklerine göre iyileşir. Ancak 3 aydan daha uzun süren yaralar kronik yara olarak tanımlanmaktadır.

Doku yaralanması sonrası gelişen bir dizi olay, doku bütünlüğünü yeniden sağlamayı amaçlar. Bu olaylar dizisi yara iyileşmesi olarak tanımlanır.

Ancak bazı durumlarda, kemik ve karaciğer dokusu dışında, doku bütünlüğü tam olarak sağlanamaz. Doku iyileşmesi skar-nedbe-iz ve fibrozis(normal dokunun yerini destek dokusunun alması) oluşumuyla sonlanır.Yara iyileşirken ortaya çıkan iyileşen dokuya skar dokusu denilmektedir.

Yara İyileşmesi

Yara iyileşmesi, sadece yara bölgesiyle sınırlı değil, tüm sistemleri barındıran hücresel, fizyolojik ve biyokimyasal olaylar bütünüdür. Aslında vücudumuzda bütün dokular aynı temel prensiplerle iyileşirler.

Yara iyileşmesi temel olarak 3 safhada gerçekleşir.

1. İnflamasyon-Yangı Safhası(1-5 gün sürmekte)

2. Proliferasyon-Hücresel Çoğalma Safhası( 5-14. günler)

3. Maturasyon-Doku Olgunlaşması Safhası (14. günden sonrası)

 

İnflamasyon - Yangı Fazı

Yara iyileşmesi sürecinin ilk aşamasıdır.

Doku zedelenmesi dokuda birçok kimyasal mediatör ve hücreler arası bilgi aktarımını sağlayan sitokinlerin salınımına neden olur. Bu maddeler yara dokusu ve çevresinde aktivasyon ve inhibisyon yaparak birçok kompleks olayı başlatır.

Dokuda kanamanın kontrolü-hemostaz sağlanır. 

Yaralanmayı takiben yara bölgesindeki yıkıma uğramış damarlar hemen daralır.  Damar duvarı zedelendiğinde trombositler( kan hücrelerinden kanama ve doku onarımında görevli ) açılan damar duvarındaki kollajenle temas ederek aktive olurlar. Böylece hem damar duvarına hem de birbirlerine yapışırlar. Trombositlerden hasarlı dokuya doku ürünler salınır. Bunlardan Tromboksan A2’nin aktivasyonu ile trombositler geçici ilk pıhtı tıkacı oluşturarak başlangıçta kanamayı azaltırlar. Daha sonra bu tıkaç içerisinde fibrin oluşumu ile kalıcı pıhtı oluşmaktadır. Daha sonraki aşamada trombositlerden salınan serotonin ve diğer damar daralma-vazokonstriktör ajanlarla vazokonstriksiyon gelişerek kanama azalır. 

Başlangıçta gelişen bu damarlarda daralma prostaglandin ve kompleman sisteminin aktivasyonu ile yerini yaygın damarlarda genişleme-vazodilatasyona bırakır. Genişlemiş damarlar doku hasarlı alana kan hücrelerinin geçişini arttırmakta ve hücreler arasında inflamatuar eksuda toplamakta. Bunda birçok kemotaktik faktörün etkiside bulunmaktadır. PDGF (Trombosit benzeri büyüme faktörü), TGF-beta (Transforming büyüme faktör-Beta), fibronektin ve seratonin gibi yara uyarıcı maddelerin salınımı trombosit alfa granülleri tarafından yapılır. Hemostazisi düzenlemek için fibrin pıhtısı nötrofiller ve monositler için iskelet görevi yapar. 

İlk doku geçişini nötrofil isimli kan hücreleri yapar. Bunlar doku temizleyici hücrelerdir. Doku hasarı olan alandan hücresel yıkım maddeleri, yabancı cisimler ve bakteriler bu hücreler tarafından yara bölgesinden uzaklaştırılır. Daha sonra yara alanına monosit isimli kan hücreleri hakim olmaya başlar. Bunlar dokuya geçtiğinde makrofaj adını almaktadır. Bunlar nötrofiller gibi doku hasarlı alanı temizlemektedir. Yaralanmadan 72 saat sonra hakim olan hücreler makrofajlardır.

Bu arada bu hücreler ve trombositler doku büyüme faktörleri salgılamakta. Bu büyüme faktörleri ile doku onarılmaktadır. Anjiogenik büyüme faktörü salınımıyla yeni damar oluşumları başlar. Granülasyon dokusu gelişimi yeni damar oluşumuna bağlıdır. Yeni damarlar oluştukça, oksijenli kan yara bölgesine ulaştıkça doku beslenmesi düzelir. Fibroblastlar yeni damarların etrafında kollajen yaparlarken, ürettikleri proteoglikanlarla kollajenlerin birbirine bağlanmasını ve daha esnek olmalarını sağlarlar. Ayrıca ürettikleri fibronektinle kollajen ve diğer hücreleri bir arada tutarlar.

Granülasyon dokusu oluşumu yaklaşık 5. günde başlar. Bu aşamanın başlaması için iyi bir oksijenasyon ve beslenme şarttır. Bu aşamada vitamin C, prolinin hidroksiproline dönüşümü için şarttır.

İnflamasyonun yara iyileşmesinde bazı tartışmalar var. Anne rahminde bebekte-fetuste yaralanmalar sonrası inflamasyon fazı erişkine göre daha kısadır ve yara iyileşirken skatris gelişmememekte. İnflamasyon yara iyileşmesinde ik aşama ancak kısa süreliolması skatris gelişimini önleyebilir. Son zamanlardaki dokuda bir sitokin olan aktive protein C (APC) nin yarada inflamasyon sürecini baskıladığı, anjiogenezi stimüle ettiği ve dermisin yeniden büyümesi ve epidermal rejenerasyonu sağlayarak yara iyileşmesini hızlandırıdığı gösterilmiştir. 

Proliferasyon-Hücresel Çoğalma Fazı

Yaralanmadan sonraki iyileşmenin ikinci evresi, yaklaşık 4. günde başlamakta ve 12 güne kadar sürmekte. Bu dönemde hasarlanan ve yitirilen dokuların yeniden yapılmakta-doku devamlılığı sağlanmakta. Bu dönemde yara alanına fibroblastlar ve endotel hücreleri göç etmekte. sonra, geçici hücre dışı destek dokusu oluşmaya başlar. Derinin kalıcı elamanları fibroblastlar tarafından üretilmeye başlanmaktadır. Fibroblastlar yara iyileşmesinde görev alan en önemli mezankimal hücrelerdir. Hem “üretim” hem de “mekanik” görevleri vardır. Fibroblastlar kollagen liflerini üretirler. Kollagen de yaranın kontraksiyonunu ve gerilme kuvvetini oluşturur. Bu safhada epitelizasyon ve kontraksiyon gelişir. Doku hasarı çok büyük doku kaybı ile beraberse rejenerasyon yara kenarlarından başlar. Epitel granülasyon dokusunun üzerinden ilerler. Migrasyon epitellerin karşılıklı bir araya gelmesine kadar devam eder. Daha sonraki aşama kontraksiyondur. Yara kontraksiyonu ile yara büyüklüğü azalır. Bu olay çoğunlukla miyofibroblastlarca gerçekleşir. Granülasyon dokusu oluşup epitelizasyon tamamlanınca proliferasyon aşaması sona erer.

Endotel hücreleri bu evrenin diğer önemli parçası olan anjiogenezde görev alırlar. Endotel hücreleri yaraya yakın sağlam venüllerden göç ederler. Bu migrasyon, replikasyon ve ve yeni kapiller tübül formasyonu TNF alfa, TGF- beta ve VEGF gibi sitokinlerin ve büyüme faktörlerinin etkisi altındadır. VEGF özellikle makrofaj kaynaklıdır ve reseptörleri endotel hücrelerinde bulunur.

Doku Olgunlaşması - Matürasyon (Remodeling) Fazı

Yara iyileşmesinin en uzun süren aşamasıdır. Yara iyileşmesinin her aşamasında olduğu gibi, bu aşama da diğerleriyle üst üste binmiştir.

İnsanlarda yara matürasyonu, klinik olarak, yara kontraksiyonu – alanın büzülerek daralması, kızarıklık ve yara kalınlığında azalma, yara kuvvetinde artma ile karakterizedir.

Yara kontraksiyonu, yaralanmayı takiben 4-5. günde başlar.  Yara kontraksiyonu, fibroblastlar(myofibroblastlar); sayesinde sağlanır.

Matürasyon fazında yara kalınlığı azalırken, yaranın gerilmeye dayanım  kuvveti ters orantılı olarak artar.

Kollajen üretimi; yaralanmadan sonra ortalama 21. güne kadar sürekli bir artış gösterir. Bu aşamadan sonra kollajen sentezinde bir azalma gözlenir.Yara iyileşmesinin 21. gününde maksimum kollajen miktarına ulaşılsa da, yaranın tensil kuvveti normalin ancak % 20’si kadardır. 6. haftada yaranın tensil kuvveti, olması gerekenin % 80’ine ulaşır.

21. günle 6. hafta arasında geçen ve yara kuvvetinin arttığı bu dönemde gerçekleşen asıl olay, kollajen yıkımı ve yeniden düzenlenmesidir.  Yara iyileşmesinin erken dönemlerine kollajen fibrilleri düzensiz şekilde dizilmişlerdir. Bu, iyileşmenin erken döneminde, yüksek kollajen miktarına rağmen, yara kuvvetindeki zayıflığı açıklar.

Skar matürasyonuyla beraber, klinik olarak gözlemlenen kızarıklık azalışı yara içindeki yeni damarlanma yoğunluğunun değiştiğini gösterir. Matür skar, granülasyon  dokusuna oranla daha az damarlanma içermektedir.

Bu fazda deride yara iyileşmesinde Tip 1 ve Tip 3 kollejen önem taşır. Tip 1 derideki hücreler arası destek dokunun önemli bileşenidir. Tip 3 onarım sürecinde daha belirgin hale gelir.

Bu dönemde kolejen dışında glikozaminoglikanlarda yapılmakta. Yarada bulunan ana glikozaminoglikanlar dermatan ve kondroitin sülfattır.  Fibroblastlar yara iyileşmesinin ilk 3 haftası konsantrasyonları arttırarak bu bileşenleri sentez ederler. Fibrillere ve fiberlere kollajen subünitlerinin bağlanmasının sülfatlanmış proteoglikanlarca üretilen kafeslere bağımlı olduğu öne sürülmektedir. Sülfalanma derecesinin kollajen fibrillerinin konfigürasyonunun belirlenmesinde kritik öneme sahip olduğu izlenmektedir. Yara iyileşmesinin ileri zamanlarında proteoglikan içeriği kademeli olarak azalır.

Bu evrede remodelling başlar, bu da kollajenin ve glikozaminoglikanların reorganizasyonu ile ilişkilidir. Kollajen matriks MMP ler tarafından yıkılır, son yara yeri kollajeni kollajenolizis ve kollajen yapımı arasındaki denge sonucu şekillenir. MMP ler kollajen yanısıra elastin, laminin, fibronektinin hidrolizini katalize eder ve sitokin ve büyüme faktörlerini de işler. Normal ve bütünlüğü korunmuş deride MMP ler çok düşük miktarlardadır. MMP-7 ve MMP-19 sadece ter ve yağ bezlerinde sürekli olarak üretilir.  Kollajen sentezi ve yıkımı sitokinler ve büyüme faktörleri tarafından denge halinde tutulur. TGF beta gibi bazı sitokinler hem yapım hem yıkımda görev alabilirler. Gap junction protein connexin 43 (Cx43) yara iyileşmesi, re-epitelizasyon, ekstraselüler matriks oluşumuna rolü vardır. Cx43’ün mekanizması tam olarak bilinmese de özellikle TGF-beta sinyalizasyonunu ve fibrozisi düzenlediği hafif dereceli sikatris formasyonuna yol açtığı bilinmektedir.  

ADAMTS-A Disintegrin And Metalloproteinase With Trombospondin Motifs; birden fazla trombospondin tip 1 tekrarları içeren salınmış çinko metalloproteazlarıdır. Dokuda birikmiş proteoglikanları, versikan ve brevikanın enzimatik yıkımından-proteolizinden sorumludur. yara iyileşmesi ve skar gelişiminde önemli,

MMP Doku İnhibitörleri (TIMPs) ; dokuda yapılan MMP lerin inhibitörleridir memelilerde; dört üyesi vardır; TIMP-1, -2, -3,-4. Keratinositler, fibroblastlar, düz kas hücreleri ve endotel hücreleri tarafından sentezlenirler. TIMP-3 özellikle ADAMTS ın inhibitörüdür. 

Deri iyileşmesinde en önemli süreç aslında deri epitel hücrelerinin epitelyal mezenkimal dokuya geçişdir. Deride epitel ve mezenkimal hücrelerden ibarettir. Deri eitel hücreleri meznkimaldokuya geçerek fibroblast, kan damarlarının düz kas hücreleri, perisitler gibi mezenkimal hücrelere farklılaşırlar. Bu farklılaşmada deri epitel hücrelerinde moleküler değişiklikler ile mezenkimal fenotip gelişir. Bu değişim bu hücrelere mezenkimal dokuya göç etme kapasitesi, apopitoza direnç ve mezenkimal hücreler arası matriksin üretim özelliği sağlar. Dokularda üç tip epitel-mezenkimal geçiş bilinmektedir. Tip 1 embriyogenezis sırasında dokular oluşurken dermal fibroblastlarda, Tip 2 erişkinlerde remodelling ve fibrozis sırasında ve Tip 3 kanser hücreleri fenotipik dönüşümle hareketlilik kazanıp metastaz yaparken gözlenir. yara iyileşmesinde öznemli olan Tip 2 epitel-mezenkimal geçiştir. Bu geçişte yapılan moleküler incelemlerde bu geçişi sağlayan bazı mekanizmalar(Bmp, Wnt, Notch/Delta ve Hedgehog gibi) belirlenmiştir.

Yara iyileşmesinde derinin üzerinin kapanması yani epitelizasyon önemlidir. Bu yaraya bitişik epitel hücrelerinin yara merkezine doğru proliferasyonu ve migrasyonu ile ilişkilidir. Yaralanmanın 1. günü yara kenarındaki epidermis kalınlaşır. Yara kenarındaki marjinal bazal hücreler alttaki dermise olan bağlantılarını kaybeder genişler ve geçici matriksin yüzeyine doğru hareketlenir. Yara kenarındaki hücreler hızla prolifere olup birbirleri üzerinden hareket ederek(yara alanına doğru) yara defektini kapatırlar. Bu süre hafif yaralarda 48 saatte tamamlanır ancak daha büyük defektli yaralarda bu süre uzar. Bu sürecin kontakt inhibisyon kaybı ile fibronektin ve immün monomoleküler hücrelerden salınan sitokinlerce kontrol edildiği bilinmektedir. Özellikle EGF, TGF-Beta, PDGF ve IGF-1 bu sitokinlerin başlıcalarıdır.


yol tarifi

dermatoloji randevu
dermatoloji doktor cevapliyor

Adres: Esentepe Mah. Cevizli D 100 Güney Yanyol Lapishan 25/2 Soğanlık, Kartal / İSTANBUL
GSM: 0532 624 21 27
Bu sitedeki bilgiler doktor ya da eczacıya danışmanın yerine geçmez. Sitedeki bilgi, yorum ve görüntüler kişileri bilgilendirme amaçlı olup, tanı ve tedaviye yönlendirme amaçlı değildir.



© 2020 Hakan Buzoğlu. All Rights Reserved.
ByFlash Web Agency